氏名
ふりがな
性別 男女
生年月日 ---19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 ---123456789101112月 ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日
年齢
郵便番号
住所
電話番号
ご希望の治療内容 エネルギー治療(自費)漢方治療(保険)内科治療(保険)
今日はどうなさいましたか？
今までアレルギー・特異体質と言われたことがありますか？ なしあり
上記が「あり」の場合は以下にチェックをいれて症状をお書きください。 薬食品その他
使えない薬はありますか？ なしあり
上記が「あり」の場合は以下にチェックをいれて薬名をお書きください。 麻酔薬抗生物質ピリン系製剤その他
たばこ 吸わない過去に吸っていた現在も吸っている
過去に吸っていた方は何歳から何歳まで吸っていましたか？
現在も吸っている方は1日に何本くらい吸いますか？
お酒 飲まない飲む
飲む場合の頻度を教えてください。 ---毎日時々機会飲酒
時々飲む場合の頻度は週に何日ぐらいですか？ ---1日2日3日4日5日6日
アルコールの種類と量について教えてください。 種類 量
あなたの健康状態は 普通検査で注意されたことがある生理中妊娠中授乳中その他
妊娠中の方は現在何ヶ月か教えてください。 ---1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月
その他の方は現在の体調について教えてください。
今までに何か病気をしましたか？ なしあり
病名を教えてください。 心臓病高血圧腎臓病肝炎脳卒中糖尿病リウマチぜんそくその他
その他の方は病名を教えてください。
現在、治療中の病気がありますか？ なしあり
病名を教えてください。 心臓病高血圧腎臓病肝炎脳卒中糖尿病リウマチぜんそく
現在、飲まれているお薬・サプリはありますか？ なしあり
ありの方は飲用しているお薬・サプリを教えてください。
治療中の場合、病院はどこですか？
※当院を何処でお知りになりましたか(複数回答可) 知人の紹介看板ホームページ整骨院その他
上記が「その他」の場合は回答を教えてください。
保険証の添付をお願いします。
